Ментализация

Kapral

Это понятие сформулировал один из самых известных психоаналитиков современности, человек заразительной энергии и автор невообразимого количества научных работ –Dr. Peter Fonagy. Ментализация – понятие на мой взгляд ключевое не только в работе с пограничным расстройством личности. В целом ряде состояний терапевт ощущает, что пациент просто не может «читать» других людей, допускать, что их чувства, мысли и намерения отличаются от его собственных. Эта способность может быть развита недостаточно и может практически отсутствовать. Особенно остро дефицит ментализации ощущается в расстройствах личности из Cluster B DSM-IV-TR, то есть в нарциссичном, пограничном, антисоциальном и histrionic. Недостаток способности к ментализации самым ощутимым образом влияет на отношения, работу, воспитание ребенка итд.

Текст ниже – это компиляция перевода части статьи Фонаги и моих мыслей по поводу клинического приложения теории ментализации.

Ментализация состоит из четырех составляющих:

1. Понимание того, что чувствует другой человек
2. Понимание намерений другого человека
3. Понимание правил и договоренностей
4. Понимание того, что у другого человека есть свое собственное сознание

Первая часть - Понимание того, что чувствует другой человек - формируется у ребенка постепенно. Примерно к трем годам в благоприятных обстоятельствах появляется основа этой способности. Фонаги замечает, что младенцы значительно более социальные существа, чем было принято о них думать долгое время, например как это было описано в работах Пиаже. Детям в очень раннем возрасте любопытно, что вызывает боль, расстройство, злость и радость у окружающих их людей. Примерно к двум годам знания ребенка об этих процессах остаются в основном интуитивными, основанными на их попытках повлиять на родителей. Это рудиментарное, эмпирическое знание. Дети в три года способны понимать, что у других людей есть чувства и намерения отличные от их собственных. Эмпатия развивается в результате аффективной подстройки, начиная с эгоцентричных стадий развития ребенка в которых ребенок мотивирован увеличивать собственный комфорт и заканчивая полной дифференциацией себя от другого человека. При этом у ребенка формируется понимание, что его восприятие дискомфорта и путей устранения дискомфорта может отличаться от восприятия дискомфорта другим человеком.

В терапии существует множество разных техник для развития этой способности у взрослого пациента. Одна из этих техник – называние аффекта («Похоже, что вам сейчас тревожно») – считается поддерживающей интервенцией, вследствие чего она практически отсутствует в классическом психоанализе. Риск в этом случае двоякий – в неточном названии эмоции и в минимизации возможности пациента сделать это самостоятельно. Тем не менее, есть достаточно много случаев когда эта способность практически отсутствует и человек просто не может называть свои эмоции, ровно как и узнавать их. В этих ситуациях последовательное совместное изучение эмоционального мира пациента - разумная стратегия.

Вторая часть ментализации – понимание намерений другого человека – начинает появляться в возрасте примерно 14 месяцев. Игра ребека с братом или сестрой зависит от умения чувствовать как настроение другого ребенка , так и умения формировать общее понимания того, к чему другой ребенок стремится и чего хочет. Примерно к возрасту двух лет ребенок чувствует себя комфортно в символичной, не-буквальной игре и получает удовольствие играя какую-то роль и фантазируя.

В терапии часто приходится сталкиваться с “проективным угаром” пациента, когда он совершенно уверен в причинах и мотивациях, почему именно другой человек что-то сделал. При этом пациент гадает и никаких объективных данных о намерениях другого у него нет, хотя пациент совершенно уверен в негативных намерениях другого человека. С этим можно работать в смещении, по-холодному, либо в переносе. Выбор стратегии зависит от ситуации; как правило, с пациентами невротического уровня работа в переносе значительно более эффективна, а с пациентами пограничного уровня происходит больше работы в смещении. Пример работы в смещении – это когда пациент говорит, что партнер его осуждает и ненавидит. Терапевт может спросить – говорил ли партнер что-то подобное явно, словами? Это довольно простая интервенция из серии тестирования реальности, и вариантов работы с проекцией много, при этом повторенная достаточное количество раз она может быть эффективной. Кроме того, когда пациент рассказывает что на работе заговор и начальник строит козни, то хороший вопрос в плане развития ментализации – “А зачем ему это? Давайте подумаем и пофантазируем об этом вместе – что движет начальником, чего он хочет? На первых порах ответом на это приглашение может быть уверенный, параноидальный рассказ о коварстве начальника и злых умыслах. Тем не менее, повторенная достаточное количество раз эта интервенция делает свое дело. Ведь у человека с недостатком ментализации эти вопросы «Зачем ему это? Что им движет? » часто не возникают вообще. Повторение - очень важный момент; нейронные связи редко меняются от единичного взаимодействия. В процессе множественного повторения происходит то самое, что Фрейд называл проработкой (working through.)

В возрасте примерно двух лет дети формируют понятие о том, что у родителей есть стандарты правильного поведения, понятие о различиях между можно и нельзя. При этом опыт ребенка и его наблюдения за поведением мамы происходит в контексте формирующегося у ребенка стандарта о том, как мамы себя ведут. Развитие у ребенка понимания социальных стандартов служит не только для ограничения ребенка, но и для защиты ребенка от опасностей внешнего мира. Когда у ребенка сформировано понятие о норме, отклонение поведения взрослого от этой нормы вызывает склонность ребенка к повышенной тревожности.

Правила впитываются и тестируются ребенком в процессе прослушивания особых рассказов взрослых (narratives). Ребенок пересказывает и проигрывает, воспроизводит эти рассказы. В частности взрослые могут обсужать при ребенке как “что-то случилось.” Реакции взрослых, их действия, эмоции – все это часть рассказа. В возрасте примерно двух лет детям очень любопытно и интересно знать о том, что происходит не только в сказках, но и в рассказах о жизни окружающих их взрослых. В возрасте около 28 месяцев дети формируют собственные рассказы о других людях. Фонаги пишет о том, что на этом этапе у ребенка формируется и ощущение времени, что очень важно. В процессе прослушивания и проигрывания рассказов дети формируют бессознательное, автоматическое (implicit) понимание социальных процессов, включая ответственность за свои действия, неспособность что-то сделать, понятие о том, как правила различаются для разных членов семьи.

В терапии со взрослым пациентом правила всплывают в установлении терапевтического фрейма и работе с границами. В терапии с пограничным расстройством личности установление и удержание четкого фрейма крайне важно. Терапевт неизбежно столкнется с давлением на границы и попыткам их нарушения.

В три года дети начинают говорить о ментальных состояниях – “знаю, забыл, итд” Кроме того, во второй половине третьего года у детей формируется рудиментарное представление о метнальном состоянии, они начинают видеть разницу между ментальными и физическими состояниями.

В 1978 году Premack & Woodruf придумали термин “теория сознания,” который означает возможность человека думать о ментальных состояних другого. Например, ребенок может сказать, что Люси пошла выпить чаю, потому что она унюхала запах свежих булочек на кухне. Эта мысль ребенка о том, что Люси почувствовала запах булочек – это атрибуция ребенка о ментальном состоянии Люси. Способность ребенка фантазировать играет ключевую роль в развитии ментализации. Более того, здоровое тестирование реальности происходит, когда ребенок научился понимать, что его фантазии – это фантазии, а не реальность, то есть у ребенка появляется понятие о ментальном состоянии – Я фантазирую.

Ключевая мысль Фонаги – Полное ментальное отделение себя от другого не возможно до тех пор, пока ребенок не обретает способность думать о ментальных состояниях другого человека, понимая при этом непрозрачность ментального состояния другого (то есть человек на самом деле никогда не может быть уверен о том, что думает другой но при этом способен на формирование гипотез по этому поводу).

Фонаги и его коллеги разработали специальную модальность терапии, направленную на восполнение дефицита ментализации – MBT – Mentalisation Based Treatment. Эта модальность работы входит в тройку основных при работе с пограничным расстройством личности. Две другие - это TBT Кернберга и DBT Марши Линехан.

Нетрудно догадаться, что у мамы с дефицитом ментализации с большой вероятностью вырастает ребенок с тем же дефицитом. Наоборот, мамы, прошедшие курс MBT или динамической терапии с фокусом на ментализации меняются кардинальным образом, даже если не было терапевтической работы в других направлениях, что говорит о важности ментализации для самых разных психических и социальных процессов.

Источник